Psychotherapie kann einerseits als die Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von psychischen Störungen mit Krankheitswert beschrieben werden (von griechisch ψυχή psychḗ ‚Atem, Hauch, Seele‘ und θεραπεύειν therapeúein ‚pflegen, sorgen‘), andererseits ist Psychotherapie ein Synonym für die Lehre von der psychotherapeutischen Behandlung bzw. Heilung des erkrankten Menschen (aus altgriechisch θεραπεία therapeia „Heilung“ in Zusammensetzung mit ψυχή psychē). Sie wird von Psychotherapeuten und von Heilpraktikern ausgeübt mit dem Ziel, mittels bestimmter Verfahren, Methoden und Techniken die Gesundheit der Patienten bzw. der unter Leidensdruck stehenden Klienten wiederherzustellen. Das Fachgebiet der Psychotherapie umfasst auch die Psychotherapieforschung.
Die Kulturgeschichte kennt als eines der ältesten „psychotherapeutischen Verfahren“ die Hypnose. Aus der Psychoanalyse Sigmund Freuds haben sich die verschiedenen tiefenpsychologischen Lang- und Kurzzeit-Therapieformen entwickelt, zu denen auch die Hypnosepsychotherapie gehört (siehe auch Analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Fokaltherapie). Daneben ist die Verhaltenstherapie als Methode mit ihren verschiedenen Formen entstanden, bei denen im Gegensatz zu den tiefenpsychologischen Therapieformen keine Ursachen-Behandlung und Selbsterkenntnis, sondern bloße Symptom-Behandlung zentral sind (siehe unter anderem Kognitive Verhaltenstherapie, Paartherapie, Familientherapie).[1][2][3] Die wissenschaftliche Psychotherapie bedient sich nicht nur bestimmter Grundlagen aus Psychologie, Psychiatrie und Biologie, sondern sie kooperiert auch mit diesen Disziplinen und daran angrenzenden Forschungsgebieten wie der relativ jungen Psychoneuroimmunologie.
Psychotherapie wurde früher auch die Lehre von der Heilung der erkrankten Seele genannt, um sie von einer Psychologie als Lehre von der gesunden Seele und einer Psychiatrie als Lehre von der erkrankten Seele abzugrenzen. Heute wird die psychotherapeutische Behandlung bzw. Heilung im Zusammenhang mit Körper und Seele eines ganzheitlich gesehenen Menschen verstanden und erklärt.[4] Davon zu unterscheiden ist die beratende Psychologie, die sich mit allgemeinen Problemen der Lebensführung befasst.
Die Zulassung zur beruflichen Ausübung von Psychotherapie ist international unterschiedlich geregelt. Eine gesetzliche Regelung gibt es innerhalb der EU nur in elf von 28 Staaten.
Rechtliche Regelungen des Begriffs Psychotherapie finden sich im Psychotherapeutengesetz und in der Psychotherapie-Richtlinie. In beiden Fällen wird jedoch nicht geregelt, was unter Psychotherapie rechtlich zu verstehen ist, sondern nur in welcher eingeschränkten Form Psychotherapie unter das Psychotherapeutengesetz oder unter die Psychotherapie-Richtlinie fällt.
Das Psychotherapeutengesetz regelt, wer heilkundliche Psychotherapie unter der Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“ ausüben darf. Unter das Psychotherapeutengesetz fällt somit nicht Psychotherapie, die von Psychologen oder Heilpraktikern im Rahmen des Heilpraktikergesetzes durchgeführt wird. Psychotherapie, die unter der Berufsbezeichnung Psychotherapeut angewendet werden darf, ist „jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist.“[5]
Psychotherapie, die gemäß Psychotherapie-Richtlinie über die gesetzlichen Krankenkassen abrechnungsfähig ist, „(…) wendet methodisch definierte Interventionen an, die auf als Krankheit diagnostizierte seelische Störungen einen systematisch verändernden Einfluss nehmen und Bewältigungsfähigkeiten des Individuums aufbauen.“[6] „Psychotherapie, als Behandlung seelischer Krankheiten (…), setzt voraus, dass das Krankheitsgeschehen als ein ursächlich bestimmter Prozess verstanden wird, der mit wissenschaftlich begründeten Methoden untersucht und in einem Theoriesystem mit einer Krankheitslehre definitorisch erfasst ist. Nach dem Psychotherapeutengesetz ist der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie zuständig für die Anerkennung von Therapieverfahren.“[7]
Berechtigt zur Ausübung von Psychotherapie im Sinne der Heilkunde sind für Erwachsene
und für Kinder
In Österreich ist Psychotherapie sowohl im Ärztegesetz als auch im Psychotherapiegesetz von 1990[8] geregelt. Letzteres legt das Berufsbild des Psychotherapeuten, die Zulassung zur Ausbildung, die Ausbildung selbst, Berufsbezeichnung, Berufspflichten, Listeneintrag, Psychotherapiebeirat sowie Strafbestimmungen und das Verhältnis zu anderen Vorschriften fest.
In Österreich fallen mehr Indikationen und Verfahren unter den Begriff „Psychotherapie“ und die Zugangsvoraussetzung zum Psychotherapeutenberuf sind wesentlich weiter gefasst als bspw. in Deutschland. So ermöglicht in Österreich u. a. ein Studium der Medizin, der Pädagogik, der Philosophie, der Psychologie, der Publizistik- und Kommunikationswissenschaft oder der Theologie oder ein Studium für das Lehramt an höheren Schulen den Zugang zu einer Ausbildung zum Psychotherapeuten.[9]
Entscheidend für die Eintragung als Psychotherapeut ist eine zweistufige theoretische und praktische Ausbildung, die mindestens fünf Jahre dauert und aus einem allgemeinen Teil, dem Psychotherapeutischen Propädeutikum, und einem Fachspezifikum besteht. Zugelassen sind derzeit 23 Methoden, die in der untenstehenden Tabelle gelistet sind (im Unterschied zu Deutschland werden in Österreich nicht Verfahren – also „Methodenfamilien“ – , sondern einzelne Methoden zugelassen, was manchmal zu Missverständnissen führt).[10]
Psychotherapie wird entlang theoretischer Grundannahmen und praktischer Methoden in zwei verschiedene Hauptformen unterschieden:
Verhaltenstherapeutische Verfahren basieren in der Regel auf dem Modell der klassischen oder der operanten Konditionierung. Sie haben zum Ziel, eine Extinktion (Löschung des problematischen Verhaltens), Gegenkonditionierung (Aufbau alternativer Reaktionen) oder Habituation (Gewöhnung an den zuvor reaktionsauslösenden Reiz) zu erreichen. Häufig werden den Patienten konkreten Methoden an die Hand gegeben, die ihnen dabei helfen sollen, ihre Probleme zu überwinden. Angestrebt wird auch die Ausbildung und Förderung von Fähigkeiten (z. B. Selbstsicherheitstraining) und die Ermöglichung einer besseren Selbstregulation. Beispielsweise versucht die kognitive Verhaltenstherapie, dem Betroffenen seine Gedanken und Bewertungen verständlich zu machen, diese gegebenenfalls zu korrigieren und in neue Verhaltensweisen umzusetzen.
Im Rahmen von psychodynamischen Verfahren wie der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie sowie der Psychoanalyse findet eine Auseinandersetzung mit unbewussten, in der Lebensgeschichte – meist in der Kindheit – grundgelegten Motivationen und Konflikten statt. Das Ziel ist hierbei, ein tieferes Verständnis des eigenen Selbst zu erreichen sowie Hintergründe und Ursachen von bestehendem Leid zu klären, damit dieses aufgelöst oder abgeschwächt werden kann.
Es gibt eine Vielzahl von Schulen und Methoden der Psychotherapie, von denen einige nur noch historisch bedeutsam sind, aber kaum noch angewandt werden. Bei vielen Methoden handelt es sich um Weiterentwicklungen, Spezialisierungen oder Abspaltungen. Nicht alle Ansätze nehmen in Anspruch, zur Heilung psychischer Störungen beitragen zu können. Einige Methoden wurden nicht für die Psychotherapie konzipiert, sondern für Beratung oder als Selbsterfahrungstechnik. Die Rolle der einzelnen Methoden im Gesundheitswesen der deutschsprachigen Länder ist sehr unterschiedlich.
In Teilen der akademischen Psychotherapieforschung wird angestrebt Psychologische Therapie / Psychologische Psychotherapie als eine von Therapieschulen losgelöste Psychotherapieform zu etablieren, in der nach Gesichtspunkten der evidenzbasierten Medizin behandelt (und evaluiert) wird. Es wird also das angewendet, was bei einem bestimmten Störungsbild und unter Berücksichtigung der Situation des Patienten wissenschaftlich als am besten wirksam belegt angesehen werden muss (Grawe 1994). Kritiker weisen auf die Komplexität der therapeutischen Situation hin, die von der Forschung bisher nur ansatzweise erfasst wird.[12]
Psychotherapie wird von anderen Methoden und Verfahren auf dem wissenschaftlichen Feld der Psychologie unterschieden.
Die Psychotherapieforscher David Orlinsky und Kenneth I. Howard beschrieben in der zweiten Auflage des Handbook of Psychotherapy and Behavior Change aus dem Jahr 1978 Psychotherapie unter folgenden Aspekten:[13]
„Psychotherapy is (1) a relation among persons, engaged in by (2) one or more individuals defined as needing special assistance to (3) improve their functioning as persons, together with (4) one or more individuals defined as able to render such special help.“
„Psychotherapie ist (1) eine Beziehung zwischen Personen; einerseits (2) einem oder mehreren Individuen, die Hilfe dabei benötigen, (3) ihr Funktionieren als Person zu verbessern, und andererseits (4) einem oder mehreren Individuen, die diese spezielle Hilfe zur Verfügung stellen.“
Jerome D. Frank lieferte in seinem vielbeachteten Buch Persuasion and Healing eine kulturübergreifende Definition:[14]
„Attempts to relieve suffering and disability are usually labeled treatment, and every society trains some of its members to apply this form of influence. Treatment typically involves a personal relationship between healer and sufferer. Certain types of therapy rely primarily on the healer’s ability to mobilize healing forces in the sufferer by psychological means. These forms of treatment may be generically termed psychotherapy.“
„Versuche, Leiden und Behinderung zu vermindern werden gewöhnlich Behandlung genannt, und jede Gesellschaft bildet einige ihrer Mitglieder aus, diese spezielle Form der Einflussnahme auszuüben. Behandlung umfasst üblicherweise eine persönliche Beziehung zwischen Heiler und Leidendem. Bestimmte Arten von Therapie beruhen primär auf der Fähigkeit des Heilers, heilende Kräfte im Leidenden mit psychologischen Mitteln zu mobilisieren. Diese Form der Behandlung wird gewöhnlich Psychotherapie genannt.“
Orlinsky et al. ergänzen in der fünften Auflage des Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (2004), dass Psychotherapie in der heutigen Zeit auch umfasst bzw. umfassen kann:
Aus einem anderen Blickwinkel könne Psychotherapie als eine Verfeinerung und Professionalisierung persönlicher helferischer Fertigkeiten gesehen werden, die dann gesucht wird, wenn das soziale Netzwerk des Individuums versagt (z. B. in einer Krise) oder kaum noch vorhanden ist (in sich schnell verändernden und hochmobilen Gesellschaften), oder wenn das nötige Ausmaß an „therapeutischer“ Kompetenz das in normalen sozialen Netzwerken übliche Niveau überschreitet. Diese Form der persönlichen Hilfe wird in modernen städtischen Gesellschaften angeboten als
Eine weitere Definition stammt aus dem Jahre 1978 vom Wiener Psychotherapeuten Hans Strotzka:
„Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens.“
Die Apologeten der emotionalen Intelligenz, z. B. Daniel Goleman, verstehen Psychotherapie als systematisches Neuerlernen von Gefühlsreaktionen.[16]
Jerome D. Frank beschrieb 1961[17] vier Faktoren des psychotherapeutischen Geschehens, die seiner Meinung nach schulenübergreifend wirksam sind:[18][19]
Nach Frank geht es dabei vor allem um eine Remoralisierung des Patienten, der durch die Symptome demoralisiert wurde und daher Hilfe sucht.[20]
In ihrem (erstmals 1986 veröffentlichten und seitdem überarbeiteten) „Generic Model of Psychotherapy“ beschrieben David Orlinsky und Kenneth I. Howard allgemeine (schulenübergreifende) Prozessvariablen, die sich auf das Therapieergebnis auswirken:[21]
Nach Klaus Grawe[22] lassen sich – über die Therapieschulen hinweg – folgende grundlegende Wirkfaktoren der Psychotherapie nachweisen:
Das psychotherapeutische Setting wird wegen seiner juristischen und theoretischen Rahmenbedingungen von anderen Formen der professionellen (Arbeits-) Beziehung formal deutlich unterschieden, jedoch gibt es in den einzelnen Staaten oft andere Definitionen. In Deutschland grenzt das Psychotherapeutengesetz Psychotherapie von nichtheilkundlichen psychologischen Interventionen klar ab. So gilt als Psychotherapie jede psychologische „Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert“ mittels „wissenschaftlich anerkannter Verfahren“.[23] Hingegen gehören „psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben“ nicht zur Psychotherapie.[24] So sind in Deutschland z. B. Beratungsgespräche mit Lehrern, Sozialarbeitern, und auch Seelsorgegespräche keine Psychotherapie. Deutlich unterscheidet sich auch das Coaching von der Psychotherapie.
Methodisch überschneiden sich Therapie, Beratung, Seelsorge, Selbsterfahrung oft bis in Kernbereiche. Allerdings ist in Deutschland gemäß Psychotherapeutengesetz und Psychotherapierichtlinien das Ziel der Psychotherapie klar als Diagnose und Heilung von psychischen Störungen definiert, während nichtheilkundliche psychologische Verfahren ausschließlich die Klärung bei allgemeinen Lebensproblemen und die Lösung sozialer Konflikte zum Ziel haben.[25] Auf dem Kontinuum zwischen der „Behandlung von Krankhaftem“ bis zur „Entwicklung von Ressourcen“ ist Psychotherapie nur unbefriedigend abzugrenzen. Verschiedene Therapie-Richtungen integrieren zusätzlich zu Psychischem auch Spiritualität, Soziales, Politisches, etc.
Formal handelt es sich nach deutschem Recht[26] nicht um Psychotherapie, sondern um beratende Psychologie oder andere Methoden,
Nicht alle Psychotherapieverfahren sind überall staatlich anerkannt und werden von allen Krankenkassen finanziert. Dahinter stehen unterschiedliche Auffassungen über Indikation und Wirksamkeit, aber auch berufsständische Interessenskämpfe (zwischen Medizinern, Psychologen und anderen Berufen),[27] und die Konkurrenz der Psychotherapie-Schulen untereinander. In der Schweiz und in Österreich ist die methodische Freiheit und Verantwortung des Therapeuten sehr viel weiter gefasst als in Deutschland.
In der Schweiz wird nicht nach Methoden unterschieden. Entscheidend ist die Qualifikation des Therapeuten und der Besitz einer kantonalen Praxisbewilligung. Psychotherapeutisch ausgebildete Ärzte (Facharzttitel Psychiatrie und Psychotherapie FMH) können die psychotherapeutische Leistung direkt mit den Krankenkassen abrechnen. Die psychologischen Psychotherapeuten nur, wenn sie über den delegierenden Arzt abrechnen. Die Zulassung von Therapiemethoden erfolgt durch die Schweizer Charta für Psychotherapie,[28] den Schweizerischen Berufsverband für angewandte Psychologie (SBAP),[29] den Assoziation Schweizer PsychotherapeutInnen (ASP)[30] sowie die Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (FSP).[30] Eine gültige Methoden-Zulassung erfolgt daher bis heute nach den Aufnahme-Kriterien dieser vier Verbände. Für die Zulassung zur Führung einer Psychotherapie-Praxis (Praxisbewilligung) sind die Kantone zuständig. Seit 1. April 2013 regelt das Psychologieberufegesetz (PsyG)[31] die Gleichwertigkeit von Hochschulabschlüssen in Psychologie und Weiterbildungstitel im Geltungsbereich des PsyG, wie unter anderem die psychologische Psychotherapie. Seit Inkrafttreten des PsyG müssen Personen, welche privatwirtschaftlich und in eigener fachlicher Verantwortung Psychotherapie ausüben wollen, einen Master- oder gleichwertigen Hochschulabschluss in Psychologie besitzen und eine akkreditierte psychotherapeutische Weiterbildung absolviert haben. Die Übergangsbestimmungen in Artikel 49 PsyG gelten für all diejenigen Personen, die bereits eine kantonale Berufsausübungsbewilligung in Psychotherapie haben, oder ihre Psychotherapieweiterbildung in der Schweiz vor Inkrafttreten des PsyG abgeschlossen oder begonnen haben.
Für die Zulassung zur psychotherapeutischen Ausbildung ist das Vorliegen eines spezifischen Quellberufs erforderlich. Als solche gelten Studienabschlüsse der Medizin, der Psychologie, der Pädagogik, der Philosophie, der Publizistik- und Kommunikationswissenschaft, der Theologie oder ein Studium für das Lehramt an höheren Schulen. Außerdem zugangsberechtigt sind Abschlüsse an einer Akademie für Sozialarbeit, einer Lehranstalt für gehobene Sozialberufe, einer Pädagogischen Akademie oder einer mit Öffentlichkeitsrecht ausgestatteten Lehranstalt für Ehe- und Familienberater. Auch ein Kurzstudium oder Hochschullehrgang für Musiktherapie qualifiziert für eine Zulassung zur Ausbildung.[32] Wer nicht zu diesen Berufsgruppen zählt, kann einen Antrag auf bescheidmäßige Zulassung beim Bundesministerium für Gesundheit stellen. Über diesen wird auf Grundlage eines eingeholten Eignungsgutachtens des Psychotherapiebeirats entschieden. Die Grundausbildung, das Propädeutikum, dauert etwa zwei Jahre. Erst nach Abschluss des Propädeutikums kann das Fachspezifikum absolviert werden. Es dient der Ausbildung in einer der anerkannten Methoden und dauert mindestens drei Jahre. In Österreich sind derzeit 23 psychotherapeutische Methoden anerkannt.[33]
Seit 2005 wird an der Sigmund Freud Privatuniversität Wien der Studiengang Psychotherapiewissenschaft (Bakkalaureatsstudium: 6 Semester; Magisterstudium: 4 Semester) angeboten. Im Bakkalaureatsstudium kann zwischen den Schwerpunkten „Psychotherapie“ (Vorbereitung für Magisterstudium) und „Psychosoziale Beratung“ (Qualifikation für entsprechende Praxistätigkeit) gewählt werden. Das Magisterstudium der Psychotherapiewissenschaft „baut auf dem Bakkalaureatsstudium auf und soll Theorie, Methodik und Geschichte der Psychotherapie, allgemeine und methodenspezifische Krankheitslehre sowie Diagnosenlehre von Störungsbildern und deren Behandlungskonzepten vertiefen“. Es handelt sich jedoch nicht um eine Ausbildung im Sinne des österreichischen Psychotherapiegesetzes, d. h. zielt grundsätzlich nicht auf die Erlangung der Berufsberechtigung als Psychotherapeut ab.[34] Zurzeit sind solche Studiengänge bereits in Wien, Berlin, Linz, Ljubljana, Milano und Paris möglich.
Auch an der Donau-Universität Krems ist ein Masterstudium Psychotherapie möglich.[35]
Ausschließlich Ärzte können die Berechtigung zur selbständigen Ausübung von Psychotherapie mit dem ÖÄK-Diplom für Psychotherapeutische Medizin erlangen. Dieses Fortbildungsdiplom, auch als PSY3-Diplom bezeichnet, wird von der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) verliehen.[36] Der Zeitaufwand zur Erlangung des PSY3-Diploms beträgt üblicherweise 7 Jahre, weil der Abschluss des PSY1- und PSY2-Diploms Voraussetzung für den Beginn des PSY3-Curriculums ist.
Seit 1967 ist die Psychotherapie Bestandteil der kassenärztlichen Versorgung. Vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes zum 1. Januar 1999 konnten nur ärztliche Psychotherapeuten Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung sein, seither jedoch auch psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen für die von Psychotherapeuten durchgeführte Heilbehandlungen ist nur in wenigen anderen Ländern der Welt so klar zugunsten der psychisch kranken Patienten und ihrer Therapeuten geregelt wie in Deutschland.
Im deutschen Gesundheitssystem sind aktuell nur drei Verfahren für die von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierte Psychotherapie zugelassen:
Die Analytische Psychotherapie besteht wiederum aus drei verschiedenen Strömungen:
Außerdem können Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung und Hypnose als Einzelbehandlung genehmigt und finanziert werden.
Psychotherapie zu Lasten der Krankenkassen muss in Deutschland von der Kasse genehmigt werden. Zu diesem Zweck muss der Patient einen Kassenantrag stellen. Diesem Antrag muss der Psychotherapeut einen Bericht an den Gutachter beilegen. Von der befürwortenden Stellungnahme des Gutachters hängt es ab, ob die Krankenkasse die Kosten für die Behandlung übernimmt.
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